Imię*
Nazwisko*
PESEL*
Telefon*
Ulica*
Numer budynku*
Numer mieszkania
Kod pocztowy*
Miejscowość*
E-mail
Astma TakNie
Hemofilia TakNie
Cukrzyca TakNie
Wrzody żołądka/dwunastnicy TakNie
Nadciśnienie tętnicze TakNie
Miażdżyca TakNie
Zaburzenia czucia TakNie
Zakrzepica żył TakNie
Obrzęki niewiadomego pochodzenia TakNie
Epilepsja TakNie
Osteoporoza/Osteopenia TakNie
Choroby tarczycy TakNie
Zawał serca w przeszłości TakNie
Gruźlica w przeszłości TakNie
Choroba onkologiczna TakNie
Choroby psychiczne TakNie
Zdiagnozowany tętniak TakNie
Metalowe implanty/zespolenia TakNie
Wszczepiony stymulator serca TakNie
Skłonności do krwawień TakNie
Alergie w okresie zaostrzeń TakNie
Nagła zmiana masy ciała TakNie
Problem z nietrzymaniem moczu/stolca TakNie
Dotyczy kobiet: jesteś w ciąży? TakNieNie dotyczy
Czy przyjmujesz na stałe leki? TakNie
Jakie leki przyjmujesz?
Czy jesteś pod opieką specjalisty? TakNie
Jacy to specjaliści?
Czy upoważniasz kogoś do wglądu w dokumentację? TakNie
Kogo upoważniasz?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez R-CITO Szymon Marczuk w celu kontaktu związanego z wysłaniem formularza. Zapoznałem/-am się z polityką prywatności
